Biaya Kamar (Maksimal per hari)

Biaya Perawatan Intensif (Intensive Care Unit) (Maksimal per hari)

Biaya Aneka (termasuk biaya ambulan) (Maksimal per ketidakmampuan per Rawat Inap)

Biaya Pembedahan (Dokter Bedah, Dokter Bius dan Kamar Operasi) (Maksimal per ketidakmampuan per Rawat Inap)

Kunjungan Dokter yang Merawat di Rumah Sakit, (Maksimal per hari)

Kunjungan Dokter Spesialis (Maksimal per hari)

Biaya Perawat Pribadi (Maksimal per hari)

Biaya Perawatan sebelum dan sesudah perawatan (30 hari sebelum dan 30 hari sesudah Rawat Inap) (Maksimal per ketidakmampuan per Rawat Inap)

Biaya Perawatan Darurat untuk Rawat Jalan (Maksimal per kejadian)

Biaya Perawatan Darurat untuk Rawat Gigi (Maksimal per kejadian)

Santunan Tunai Harian,per hari (jika tidak mengajukan klaim rumah sakit) (Per hari, maksimal 365 hari/tahun)

Biaya Konsultasi Dokter Umum, (Maksimal per kunjungan)

Biaya Dokter Spesialis*) (Maksimal per kunjungan)

Obat-obatan sesuai resep untuk penyakit-penyakit yang ditanggung (Maksimal per tahun)

Biaya Rontgen, laboratorium dan pemeriksaan-pemeriksaan diagnostik atas rekomendasi dokter (Maksimal per tahun)

Fisioterapi (Maksimal per kunjungan)

Biaya Administrasi (Maksimal per kunjungan)